Ons laatste Nieuws

Behandeling met geneesmiddelen is vaak een effectieve therapie. Het medicatietraject is echter complex en risicovol. Tussen het moment van voorschrijven van het recept en het innemen van het medicijn zitten heel veel stappen. In verreweg de meeste gevallen gaat dit goed. Maar medicatie-incidenten kunnen uiteindelijk leiden tot ziekenhuisopnamen of erger. Deze (vermijdbare) ziekenhuisopnames zorgen niet alleen voor veel persoonlijk leed, maar ook voor een aanzienlijke en onnodige stijging van de zorgkosten.

Om een beter inzicht te krijgen in de risico’s in het medicatietraject zijn ziekenhuisapothekers in 2006, met steun van de NVZ vereniging van ziekenhuizen, gestart met een landelijk meldsysteem voor gebruik in ziekenhuizen. Vijf jaar later is de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) uitgebouwd tot een meldsysteem dat kan worden gebruikt in de gehele zorgketen.

Het animo van apothekers en andere zorgverleners om medicatie-incidenten te melden neemt ieder jaar verder toe. Dit levert daardoor een belangrijke bijdrage aan de verbetering van de patiëntveiligheid. De uitbouw van het meldsysteem werd mede mogelijk gemaakt door het actieprogramma Maatschappelijke Sectoren en ICT en het ministerie van VWS. Vandaag worden de CMR resultaten bij het Ministerie van VWS toegelicht tijdens een congres over medicatieveiligheid.

“Het landelijk meldsysteem voor medicijn-incidenten is een groot succes. Door te melden aan de CMR leggen zorgverleners gevaarlijke situaties in het medicatietraject bloot en kunnen ze van elkaar leren. Dat biedt de patiënt een nog grotere zekerheid op het krijgen van veilige zorg”, aldus Maayke Fluitman, apotheker en voorzitter van de verantwoordelijke stuurgroep.

CMR deelnemers per 2011:

•          93 ziekenhuisapotheken (100%)

•          1200 openbare apotheken (62%)

•          6 GGZ instellingen (30%)

•          pilot met huisartsen (0,4%)

Voorbeelden van meldingen uit ziekenhuizen, GGZ instellingen en openbare apotheken

•          Verwisseling van geneesmiddelen omdat de namen of verpakkingen veel op elkaar lijken

•          Geen rekening gehouden met de allergische reactie die een patiënt eerder vertoonde na gebruik van dit medicijn.

•          Patiënt gebruikt preferente middelen dubbel omdat hij niet begrijpt dat het ene middel het andere vervangt.

•          Patiënt krijgt medicijn bestemd voor andere patiënt met dezelfde achternaam of dezelfde geboortedatum.

•          Medicatieoverzicht is niet volledig, waardoor arts medicijn voorschrijft waardoor de patiënt ernstige bijwerkingen krijgt.

Medewerkers van de CMR organisatie analyseren alle meldingen en informeren deelnemers via CMR nieuwsbrieven en, als daar aanleiding toe is, via speciale CMR alerts.

Voorbeelden van CMR alerts:

• Penicillineallergie gemist op spoedeisende hulp
• Glucose 50% in plaats van 5% toegediend
• Methotrexaat 1 keer per dag in plaats van 1 keer per week toegediend

Alle CMR alerts en CMR nieuwsbrieven zijn te raadplegen op de website: www.medicatieveiligheid.info